Helsedirektivet -
hva ligger i forslaget og hva vil det bety for oss?
Foredrag av Britt Ås på Nei til EU-konferansen "EØS avtalen - på dagsorden".

Jeg holdt et innlegg i september 2006 om "Tjenestedirektivet og konsekvenser for offentlig sektor". Det var før rapporten "Tjenestedirektivet og de offentlige tjenestene" - et samarbeid mellom Nei til EU og Fagforundet - ble produsert. Så jeg kan love at jeg lærte mye under jobbinga med innlegg den gangen. Jeg har både fordypa meg og lært endel også denne gangen.Nei til EU og Fagforbundet inngikk høsten 2007 et samarbeid, som er bredt og dynamisk, - og Fagforbundet ser samarbeidet som en mulighet til å øke kunnskapen om Eus påvirkning på norsk og internasjonalt arbeidsliv.

Så til temaet: Den 2 juli 2008 fremla EU-kommisjonen utkast til nytt direktiv om pasientrettigheter (populært kalt Helsedirektivet). Det har vært lite oppmerksomhet og debatt rundt dette direktivet i Norge. Kanskje har det blitt borte i fagbevegelsens kamp mot tjenestedirektivet, eller kanskje har vi ikke tatt inn over oss omfanget av dette direktivet. Fagforbundets søsterforbund i øvrige nordiske land har sagt at hvis dette direktivet blir innført i sin nåværende form, vil det oppleves som torpedering av den nordiske velferdsmodellen.

Jeg skal forsøke å skissere opp hva helsedirektivet egentlig omfatter - og hvordan dette vil påvirke oss.

Bakgrunnen for direktivet

Det ble kjempet en hard kamp for å unnta helsetjenester fra tjenestedirektivet. Fagbevegelse og interesserorganisasjoner argumentert med at helse skal være en velferdstjeneste, ikke en vare. Resultatet av kampen var at helsetjenester ble unntatt fra tjenestedirektivet i februar 2006. Men kampen om helsetjenestene var ikke tapt, og i september 2006 kom det et uformelt diskusjonsnotat fra EU-kommisjonen, med innholdet til helsedirektivet. Helsedirektivet har møtt motstand over hele Europa og fagbevegelsen har markert seg.

Hvorfor helsedirektivet

EF-domstolen har trumfet gjennom liberalisering av helsesektoren gjennom en rekke dommer. Allerede så tidlig som i 1979 slo domstolen fast at hvis legebehandling i en stat var mer effektiv enn den pasientenes hjemland kunne tilby, skulle utgiftene til behandlingen refunderes som om behandlingene hadde foregått i hjemlandet. Direktivet ble derfor det politiske svaret på det dommene allerede hadde fastslått. Dette direktivet er helt klart et steg i feil retning for oss som er opptatt av en sterk velferdsstat og offentlige helsetjenester!

Hvordan er det i dag?

I dag kan alle EU-borgere få samme sykehusbehandling i andre medlemsland, som man har rett på i eget land. Denne behandlingen dekkes da av hjemlandets myndigheter. Pasientene skal altså kunne velge selv hvor de vil behandles, og i etterkant vil staten i hjemlandet refundere hva en slik helsetjeneste vil koste i hjemlandet. I mellomtiden må pasienten selv legge ut. Satt på spissen har vi gått fra "rett til helsehjelp" til "rett til refusjon". Hjemlandet dekker ikke transport og opphold, det må pasientene betale selv. Om dette blir vedtatt, vil de som har økonomisk evne, de mest ressurssterke favoriseres, mens de som ikke har en slik mulighet, i realiteten fratas en rettighet. Dette vil bryte med et helt grunnleggende prinsipp i norsk helsevesen, prinsippet om lik tilgang til helsetjenester uavhengig av økonomisk evne.

Hvis behandlingen er billigere i et annet land enn hjemlandet vil pasienten ikke motta mellomlegget som gevinst, staten dekker kun det behandlingen faktisk koster, så lenge den ikke overgår hva den ville kostet i Norge. Dette er ikke det viktige, men langt viktigere er det som Fagforbundet påpeker i sin høringsuttalelse (Fagforbundet ga i desember i fjor ei høring til forslaget på helsedirektiv. Godt og krasst! Fagforbundet sa at vi ikke kunne gå inn for forslaget slik det forelå.)

Fagforbundet sa altså:
Flere av de sist innmeldte medlemslandene skriver i sine uttalelser at helsedirektivet vil føre til økt press på deres nasjonale helsesystemer. Blant annet på grunn av forslaget om at pasienten kun skal få dekket det behandlingen ville kostet i hjemlandet. Det betyr i praksis at pasienter som kommer fra land med lave kostnader ikke vil kunne benytte seg av helsetjenester i land med høyere kostnader. Dette vil gi økte klasseskiller i Europa. Som innbygger i et høykostland kan pasientene velge den beste helsetjenesten, og få dekket kostnadene, men som innbygger i et lavkostnadsland er rettigheten avhengig av egen økonomisk evne til å dekke en mellomfinansiering.

Dette er et perspektiv som er viktig - i solidaritetens navn i det minste.

Forhåndstillatelse

I dag må man ha en forhåndtillatelse fra eget helsevesen før man kan få behandling i annet land. Dette er for å sikre de nasjonale myndighetene kontroll med utgiftene. Denne forhåndstillatelsen ville kommisjonen fjerne, men det har møtt mye motstand - derfor har EU-kommisjonen gått inn for et forslag som gir medlemsstatene mulighet til å kreve en forhåndstillatelse på behandling i utlandet. Men medlemsstatene må ha en god grunn, og dette kravet kan kun stilles dersom (sitat fra direktivteksten): "utstrømningen av pasienter er så stor at den rammer budsjettbalansen eller evnen til å styre helsesektoren".

Det kan bare kreves tillatelse dersom behandlingen krever innleggelse på sykehus. Det vil derfor kunne oppstå saker hvor det vil være diskusjon om behandlingen krever innleggelse eller ikke. Apropo sykehus: Det finnes ingen europeisk definisjon for sykehus eller sykehustjenester. I direktivforslaget er sykehustjeneste noe som krever en overnatting - definisjon som i framtiden kan åpne muligheten til spekulasjon.

Direktivet omfatter ikke omsorgstjenester som assistanse og støtte til familier eller enkeltpersoner som over en lengre perioder har spesielle behov, herunder heller ikke tjenester for eldre som ikke utføres i regi av helsepersonell. Pasientene får kun refundert for behandling som er en del av det nasjonale helseanliggende. Behandling som kosmetisk kirurgi vil derfor ikke bli refundert. Det siste er vel ikke så viktig, men det er ei opplysning. Kravet som har blitt reist, om at det må være mulig å kreve en forhåndstillatelse dreier seg om flere forhold. Myndighetene trenger å ha kontroll over utgiftene for å være i stand til å lage et best mulig helsesystem for alle innbyggerne.

Samtidig dreier det seg også om de ansatte og hvordan man kan sikre at de som jobber i helsesektoren har en forutsigbar fremtid i forhold til arbeidsplassen sin. Dersom det oppstår uenighet mellom medlemslandene og EU, er det EF-domstolen som har det siste ordet. Denne domstolen er kjent for å dømme i markedsliberalismens favør.

Demokratisk kontroll?

Ett av helsedirektivets hovedproblem, slik jeg ser det, er at det utfordrer nasjonal og demokratisk kontroll over helsesektoren. Det er ingen hemmelighet at Fagforbundet har vært misfornøyde med slik sykehussektoren styres i dag, men vi har i det minste en demokratisk valgt regjering. Det finnes dessuten en bred politisk enighet om at helse bør være en offentlig oppgave, og direktivet utfordrer dette. Ønsker vi at det er EU som skal avgjøre hvordan vi skal organisere helsetjenestene våre? Det er en fare for at medlemslandene kan miste styringen over planlegging og utgifter for eget helsevesen. Vi vet ikke helt hva som kreves for at Norge skal innføre forhåndsgodkjenning, og dette er en viktig ordning vi må kjempe for å beholde. Men det er grunn til å frykte at pasientene vil bli taperne i det lange løp.

Resepter

Med det nye direktivet skal det være mulig å hente ut reseptbelagt medisin uavhengig av hvilket land resepten er blitt utstedt i. Probmatikk ift dette kan være ikke like strenge kontroller som i Norge.

Felles standarder

Det skal utarbeides felles standarder for behandling, slik at man skal få en harmonisering av helsetjenester i hele Europa. Felles standard trenger ikke i utgangspunktet å være negativt - men hvem skal sette standarden for minstestandard blir mitt spørsmål? Her kan norsk helsevesen tape. Det som er klart er at direktivet legger opp til et nytt europeisk helsemarked basert på markedsøkonomiske prinsipper. Vi ser jo alt i dag at standard/kvalitet taper for økonomiske hensyn.

Lokalsykehus

Norge er et langstrakt land, med mange små lokalsykehus. Dersom mange pasienter velger å få behandling i utlandet, så må norske myndigheter betale for dette. Det vil bety mindre penger å drive norske sykehus for, noe som kan være en risiko for små og "ulønnsomme" sykehus som allerede i dag er truet av nedleggelse.

De ansatte

I en situasjon hvor pasientmobiliteten øker, vil det være behov for varierende grad av arbeidskraft. Det er derfor grunn til å frykte at direktivet vil føre til økt bruk av innleid arbeidskraft og ringevikarer. Dette vil skape en utrygg situasjon for mange ansatte. Det er også grunn til å stille spørsmål ved hva som vil skje med lønns- og arbeidsvilkår - vi vet jo at med et arbeidsliv som har et stadig høyere fokus på økt konkurranse og effektivitet, så er det de ansatte det går ut over.

Sosial dumping kan også være en utilsiktet konsekvens av direktivet. Regjeringene kan spekulere i at visse tjenester kan "kjøpes" billigere utenlands, og dermed true lønns- og arbeidsvilkår hjemme. På lang sikt kan denne situasjonen skape en usunn konkurransesituasjonen som kan lede til forverring av spesielt store ansattegruppers arbeidsforhold. Sykehusene vil konkurrere om de aller beste spesialistene, og la de store ansattegruppene betale for konkurransen.

Hvem er det så som kommer til å tjene på helsedirektivet?

EU-kommisjonen sier selv at dette er et initiativ for å hindre den sosiale ulikheten i Europa, gjennom like helsetjenester for alle. Men vil det fungere slik? Flere av Europas fattigste land, som Lativa og Litauen, er de som tilbyr de billigste helsetjenestene, frykter at helsekøene deres skal forlenges som følge av direktivet. Dette vil medføre forverring når det gjelder tilgang og kvalitet på helsetjenestene. Dette er med andre ord ikke et direktiv som de fattigste landene vil tjene på.

Jeg sa i stad at land med lave kostnader på helsetjenester vil ikke kunne benytte seg av helsetjenester i land med høye kostnader, fordi hjemlandet kun dekker det behandlingen koster i hjemlandet. Er det virkelig riktig at pasienter fra rike land fraktes til fattigere land for å motta billigere behandling på bekostning av pasientene i dette landet? Det er heller ikke avklart om det er mulig for et sykehus å avvise utenlandske pasienter for å kunne prioritere egne pasienter.

I tillegg er det slik at pasientene selv må legge ut for behandlingen, og det er det jo slettes ikke alle som har råd til. Det er dermed god grunn til å frykte at dette vil bli en mulighet for de rikeste pasientene i de rikeste landene. Som det stod i Klassekampen forrige lørdag: Pasientdirektivet - Best for de rike. Dette betyr jo at det ikke vil være en mulighet for å utjevne ulikheter, men derimot er det et direktiv som vil skape enda større forskjeller mellom fattige og rike. Det er ikke et direktiv som gir fri og lik tilgang, men et direktiv som gir de rikeste bedre helse!

Helsedirektivet skiller ikke mellom offentlige og private aktører, og direktivet legger opp til et fritt sykehusvalg på tvers av grensene. Men det er de nasjonale helsemyndigheten som skal betale regningen. Dessuten er det slik at det private helsevesenet har mulighet til å basere sin aktivitet på de helsetilbudene som kan gi profitt, nemlig de planlagte inngrepene. Detter er i motsetning til det offentlige helsetilbudet som skal være et tilbud for den som plutselig blir syk og trenger mer utredning før behandlingen kan iverksettes. Og nettopp fordi det private har større muligheter til å tjene penger vil de kunne utkonkurrere det offentlige på lønns- og arbeidsvilkår. Pengene vil altså gå fra det offentlige til det private.

Det er videre heller ikke klart hvorledes direktivet skal harmoneres med nasjonale regler om innbyggernes tilgang til helsetjenester i eget land. Direktivet omhandler kun retten til refusjon av utgifter i forbindelse med gjennomført behandling i annet land. Dersom direktivet, rett forstått, gjennomfører den frie etableringsretten så vil det være diskriminerende om innbyggerne i det enkelte land ikke har samme tilgang til helsetjenester i sitt eget land som innbyggere i annet EU-land. Dette vil igjen kunne tvinge det norske helsevesen til å utbetale refusjon for gjennomførte helsetjenester ved privat helseinstitusjon i eget land, som i utgangspunktet ikke var omfattet av en refusjonsordning.

Hva slags helsevesen ønsker vi oss?

Jeg mener det er viktig å se på det overordnede perspektivet, nemlig, hva slags helsevesen er det vi ønsker oss i Norge? Ønsker vi å ha et helsevesen der de rike får det beste tilbudet, de private forsikringsselskapene er vinnerne, og de med minst penger får det dårligste tilbudet. Dette gjelder både innenlands, men også på tvers av landegrensene. Vi må rett og slett ta et standpunkt til om helse skal være et offentlig anliggende, der folk flest får det sammen tilbudet, eller om vi ønsker økt konkurranse fra de private, kommersielle aktørene?

Svaret er vel ganske opplagt. Produksjon av industrivarer er noe helt annet enn det å yte helsehjelp. Samlebåndsproduksjon og industriell logikk passer ikke inn i helsesektoren, da ulike pasienter sjelden har akkurat de samme behovene. Pasienter er mennesker som trenger hjelp, og jeg mener de aldri må bli en vare! Og helsepersonell, medlemmene våre, er ikke, og skal ikke være produsenter, de er fagpersoner som yter velferdstjenester!

Jeg mener at tilgjengeligheten på helsetjenestene må basere seg på den enkelte pasients behov, ikke være underordnet den enkelt pasients økonomi. Det vil også kreve ressurser og innsats fra den enkelte å kunne finne fram til de beste, mest effektive og billigste alternativene. Dette vil også kunne skape sosiale skiller, da det vil være en viktig egenskap å kunne håndtere og sortere informasjon og avgjøre hvilke tilbud som er de beste.

Jeg har selv noen erfaringer med både å ha et akutt sykt barn og selv og være syk og underlagt sykehusbehandling med operasjoner mm over et års tid. Jeg ser på meg selv som en person med store ressurser rent menneskelig. Jeg kan love at når man var i disse sårbare situasjonene så var det ikke valgmuligheter, men at det var et offentlig helsevesen av kvalitet som var der for meg! Mennesker som er lite vant til å reise og som ikke behersker andre språk enn norsk, vil kanskje oppleve det som skremmende og vanskelig å benytte seg av tilbud i andre land. Dette er et direktiv som sørger for at de rike og ressurssterke også blir de med mulighet til best helse - er det et slikt samfunn vi vil ha?

Avslutningsvis vil jeg også reise spørsmålet om de som har utarbeidet direktivforslaget har tatt inn over seg den globale klimakrisen vi står overfor. Langreiste pasienter vil helt klart bli en ekstra belastning på et allerede utsatt miljø. Forslaget vil på kort sikt ikke føre til dramatiske endringer for helsetilbudet rundt om i Europa. Men på lengere sikt reiser det viktige og følsomme prinsippdebatter i mange land.

Men noen ganger gjemmer djevlen seg i detaljene, noen ganger så breier han seg ut så vi ikke ser ham om vi ikke tar et steg tilbake og ser på det store bildet. Og ser vi på det store bildet så ser vi at det snakkes om de fire friheter, men det er en femte frihet ingen snakker om. Friheten til å styre oss selv. For i helsedirektivet så er det som i alle andre direktiv, det skal fremme den frie flyt. Og det er det offentlige som skal avgi sin frihet, og det er vår frihet, det offentlige er oss. Det offentlige er det instrument vi som befolkning har til å regulere samfunnet vårt, de omgivelsene vi lever i. Friheten til å sette grenser er det vi gir fra oss, - friheten til å selv bestemme.